消化器内視鏡検査予約

信州上田医療センターでは、地域の医療機関からの上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）の予約受付をしております。直接予約を行うことで、患者さんが一度予約を取りに受診する手間を省き、また地域医療機関の先生方には、内視鏡検査は信州上田医療センターで行い、患者さんの診療は各医療機関で継続できる利点があります。 FAXで予約をお取りいただき、ご利用いただきますようご案内申し上げます。

信州上田医療センター内視鏡室へFAXで申込み

予約専用用紙をお使いいただき、当院内視鏡室へFAXをお送りください。

※「保険証コピー」もFAX願います。
※受付時間は平日午前9時から午後3時となります。

予約票（日時）・検査同意書をFAXにて返送

折り返し予約票(予約日・時間)、内視鏡検査同意書をFAXでご返送いたします。
両用紙を患者さんに説明の上お渡しし、当日持参させてください。

※午後3時以降のFAXへのお返事は翌日となります。

先生方より患者さんへ、内視鏡検査についてのご説明をお願いします。

先生方より患者さんに以下の説明をお願い申し上げます。

• 検査の目的
• 同意書の内容：同意いただければ、患者さんの署名をお願いします。
• 食事：前日午後９時以降は食事摂取禁止、但し水分(水、白湯、茶)は可。
  　　　当日は絶食。少量の水分(水、白湯)は可
• 当日朝の内服薬は飲まないようにお伝えください。
• 当日朝のインスリン注射は打たないようお伝えください。
• 薬手帳があれば、当日持参させてください。

検査日に来院

※予約票・同意書・当院診察券（お持ちの方）・マイナンバーカード（マイナ保険証）又は保険証をご持参のうえご来院ください。高額療養制度の利用について、マイナンバーカード（マイナ保険証）で受診される場合には限度額認定証の確認は不要です。
※1階受付「2番 初診窓口」に予約票を出して受付をし、2階内視鏡室へお越しください。

検査後、結果レポートをご本人にお渡しします。

内視鏡検査結果のレポートは、当日患者さんに封書にてお渡しし、ご紹介先医療機関へ持参していただきます。 生検を行った場合は、後日外来を予約し、患者さんに病理結果を説明、ご紹介先医療機関へご報告させていただきます。

※CD希望の場合は、当日結果レポートと一緒にお渡しします。

なお、このＦＡＸ申込みによる内視鏡検査は、内視鏡検査だけを行うもので、患者さんの診察は原則として行いません。また、緊急内視鏡が必要な場合（吐下血、消化管異物等）は、今まで通り当院の救急担当医に電話でご相談をお願いいたします。

• 検査目的は、簡単にご記入ください。
  　「検診チェック、胃角小弯辺縁不正」「上腹部痛」「食欲不振」等
• 検査希望日
  信州上田医療センターの上部消化管内視鏡検査は、平日の月・水・木・金の午前中です。
  　なお、内視鏡検査医師の指定はできません。
• 抗凝固剤、抗血小板剤を内服している患者さんでは、生検の必要がある場合、
  　1剤のみ内服　　生検を行います
  　2剤以上内服　　内視鏡による観察のみで生検は行いません
  • なお、ワーファリンを内服中の患者さんでは、申込日にPT-INR の測定を行い、値をご記入ください。
    または、直近のPT-INR 値をご記入ください。PT-INR 値が治療域を超えている場合は、ワーファリン１剤のみの内服であっても生検は行いません。
  • プラザキサ、イグザレルト、エリキュースを内服している患者さんは、検査当日朝の休薬のみで生検可能です。
  • また、２剤以上内服している患者さんで、薬剤の内服を中止できる場合は、別紙「抗凝固薬・抗血小板薬の休薬期間(内視鏡生検時)」の基準で休薬をお願いします。休薬できない場合は、その日の生検は行いません。
• 病変（癌、潰瘍等）が見つかった場合、今後の診療を自施設で行うか、または信州上田医療センターに任せるかを明示いただければ幸いです。
• 各種胃検診で要精査となった患者さんは、当日精査結果記入用紙を持参させてください。

>>内視鏡検査申込書（PDF）

>>内視鏡検査同意書（PDF）

信州上田医療センター　内視鏡室
TEL：0268-22-1890（代表）
内線3251 FAX：0268-22-2108